ข้าพเจ้ายินยอมให้ทีมแพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องของโรงพยาบาล S Spine and Joint โรงพยาบาลเฉพาะทางด้านกระดูกสันหลังและข้อ ทำการตรวจรักษา และกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ และอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลด้านสุขภาพ ของข้าพเจ้าให้แก่บุคลากร แพทย์ของโรงพยาบาล ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึง นโยบายความเป็นส่วนตัว รวมถึง ข้อตกลงและเงื่อนไข เป็นอย่างดีแล้ว
* ข้อมูลสำคัญจำเป็นต้องกรอก*
